Congreso Mundial de Derecho Informático

Formulario de Inscripción
Nombres:
Apellidos:
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Fecha de Nacimiento:	//
Sexo:	MasculinoFemenino
Nombre de la institución donde trabaja:
Depto. o división:
Cargo Actual:

Información de Oficina
Dirección:
Teléfono:
Fax:

Información de Domicilio
Dirección:
Teléfono:
Dirección electrónica:
Celular:
Fax:

Clasificación	Cuota
Profesionales	US$200.00
Miembros ALFA-REDI	US$150.00
Estudiantes	US$125.00

Otros Datos
País de procedencia:
Fecha de llegada a Santo Domingo:	//
Fecha de salida de Santo Domingo:	//
Línea aérea en la que vuela:
No. de vuelo:
Cantidad de personas que viajan con usted:

Para formalizar la inscripción es necesario realizar el pago mediante transferencia bancaria a nombre de: FUNGLODE a la cuenta No. 711-379727 del Banco Popular Dominicano, o mediante envío especial de cheque certificado a la dirección Calle Capitán Eugenio de Marchena No. 26, La Esperilla, Santo Domingo, República Dominicana.